Ipertrofia prostatica benigna (IPB): cos’è e come si cura

L’ Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB): tutti ne parlano ma nessuna la conosce a fondo

La ghiandola prostatica è un piccolo organo situato al crocevia fra apparato urinario maschile e apparato genitale. Circonda il collo vescicale, o meglio, si identifica in qualche modo col collo vescicale, essendo la prostata situata al limite con la vescica urinaria. Normalmente ha le dimensioni di una castagna. Col passare degli anni tende ad ingrossare dando origine a quella che si chiama Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB) o Adenoma prostatico. Puo’ raggiungere cospicue dimensioni, ad esempio fino a diventare come un’arancia (o anche di più). A livello dell’uretra prostatica sboccano i dotti eiaculatori, che provengono dai 2 testicoli e sono la continuazione dei 2 deferenti. Di qui passa il liquido spermatico, di provenienza testicolare, il quale con l’aggiunta di liquido prostatico, viene espulso all’esterno alla fine dell’atto sessuale.

Da quanto detto si comprende come la prostata sia un organo di pertinenza sia urinaria che genitale.

La sua disposizione anatomica, fatta in modo tale da circondare l’uretra prossimale (a livello del cosiddetto collo vescicale), spiega come l’IPB possa determinare dei disturbi urinari.

Il paziente si rivolge all’Urologo perché ha dei disturbi della minzione e/o sessuali  o semplicemente per un controllo. Compito dello Specialista è di valutare l’entità della  IPB , consigliando una terapia  se  necessario, e di escludere la presenza di un Carcinoma prostatico (o Tumore prostatico – PCA). L’IPB è un ingrossamento benigno della ghiandola  prostatica, dovuto ad ipertrofia della componente ghiandolare e connettivale, (si chiama anche Adenoma prostatico)  che si ha in un elevatissimo numero di uomini, per svariati fattori (ormonali, dietetici, genetici) con l’invecchiamento.

La cosiddetta Sindrome Metabolica favorisce ad esempio l’insorgenza di una IPB.

Il tumore prostatico (PCA) è un tumore maligno della ghiandola prostatica e origina, in genere, dalla parte posteriore della prostata, cioè da una parte della ghiandola diversa da quella che dà origine all’IPB.

Cioè il Carcinoma in genere origina dalla parte periferica della prostata, mentre l’IPB origina dall’accrescimento delle ghiandole peri-uretrali (cioè all’interno della ghiandola prostatica). Quindi le due malattie  possono coesistere. Non solo, ma un paziente operato per  IPB  ha l’analoga probabilità di sviluppare un carcinoma prostatico di un paziente non operato.

 La visita rettale ha tuttora un suo significato, permettendo di sentire la consistenza e anche le dimensioni della ghiandola (vedere figura, ove è rappresentata  una  prostata normale).

L’Ecografia ci dà la possibilità  di valutare le dimensioni della prostata, ma spesso non permette di evidenziare un Carcinoma  (anche l’ Ecografia trans-rettale, a causa della non elevata Sensibilità!).

Un nuovo esame circa la possibilità di evidenziare un Carcinoma ci è stata offerta, in questi ultimi anni, dalla Risonanza Magnetica Nucleare multiparametrica (con contrasto), che spesso permette di “vedere” un Carcinoma prostatico. Naturalmente, anche con questo esame, vi possono  essere  falsi positivi e  falsi  negativi (i falsi negativi sono stimati fra il 12 e il 16%). Quindi avere dei falsi negativi in così bassa percentuale significa che nei pazienti che hanno un tumore prostatico significativo, questo viene evidenziato con la RNM multiparametrica nella stragrande maggioranza dei casi.

L’Ecografia ha anche lo scopo di valutare il grado di svuotamento vescicale, se cioè è presente un residuo post-minzionale.

Vi possono essere, non raramente, delle situazioni con ristagno vescicale importante e/o dilatazione dei reni (con danno della funzione renale). Un esame che premette direttamente di valutare lo svuotamento vescicale è la Flussimetria, cioè la registrazione del flusso urinario. Il paziente urina in un apparecchio (che ha un imbuto per la raccolta dell’urina emessa dal paziente), che registra la quantità di urina nell’unità di tempo, cioè la velocità del flusso. E ci dà anche il grafico della minzione. Si può capire come questo esame ci possa dare delle informazioni importanti (a patto che la vescica abbia il giusto riempimento e che il paziente sia messo nelle condizioni adatte per urinare).

A volte può essere  utile  una  uretrocistografia con pose  minzionali e post-minzionali, che permette di evidenziare la presenza  di una eventuale stenosi dell’uretra, che ovviamente è cosa del tutto diversa dall’ingrossamento  della  ghiandola  prostatica (IPB).

Infine grande popolarità ha il PSA (proteina prodotta dalla ghiandola prostatica), che aumenta in caso di Tumore, ma che non è specifica di Tumore (cioè può aumentare per altre cause, per es  infiammatorie).  Al PSA dedicheremo un capitolo a parte, per la sua importanza e per i suoi elementi controversi… e per i risvolti anche psicologici a livello della popolazione che causato (v. Capitolo sul PSA nella parte dedicata al tumore prostatico).

Una volta esclusa la presenza di un tumore, l’Urologo deve valutare il grado di IPB ed intervenire sulla base dei sintomi del paziente (più che in base alla dimensione dell’IPB).

Infatti non esiste necessariamente una correlazione fra dimensione della prostata e sintomi.

Inoltre ricordo che i sintomi possono essere sia ostruttivi che irritativi. Cioè si possono avere aumento della frequenza minzionale diurna e notturna (molto fastidiosa quest’ultima), urgenza minzionale fino all’incontinenza, flusso lento e interrotto, sgocciolamento post-minzionale.

La presenza di sintomi ostruttivi è facilmente comprensibile pensando al posizionamento della prostata rispetto alla vescica: è evidente che un ingrandimento dei lobi prostatici (soprattutto del lobo medio) può causare una difficoltà allo svuotamento vescicale. L’ostruzione a sua volta determina una ipertrofia delle fibre muscolari della vescica (e del connettivo), con alterazione delle fibre nervose periferiche (sia sensitive che motorie), con la conseguenza di avere una irritabilità vescicale, che si manifesta attraverso sintomi detti appunto irritativi (aumento della  frequenza, urgenza e nicturia).

I sintomi possono essere così marcati da determinare un peggioramento sensibile della qualità di vita.

Oggi si possono ottenere importanti miglioramenti con la Terapia medica (che va personalizzata e di cui parleremo in appositi capitolo), senza dover ricorrere alla Chirurgia!

La Terapia medica è spesso efficace e va data in base soprattutto  ai sintomi e al grado di ostruzione determinato dall’ingrossamento prostatico.

La terapia è così efficace che, negli ultimi 20 anni sono diminuiti grandemente gli interventi chirurgici per IPB (interventi che consistono come detto anche nell’asportazione dell’adenoma prostatico – cioè della parte interna – e non di tutta la prostata, come si fa in caso di tumore).

I sintomi sono o ostruttivi  (flusso lento e interrotto con svuotamento vescicale incompleto, sgocciolamento post-minzionale), o irritativi (minzione frequente, anche notturna, con episodi di urgenza fino all’incontinenza). Ricordo che a volte la qualità di vita può essere compromessa, soprattutto per i sintomi notturni!  Bisogna escludere la presenza di un importante residuo post-minzionale di urina, che può rendere necessario  un trattamento  chirurgico.

La base della terapia è costituita dai Farmaci cosiddetti alfa-litici.

Cosiddetti perché agiscono sui Recettori del collo vescicale/prostata (Recettori chiamati alfa), causando un rilasciamento della muscolatura liscia del collo vescicale/prostata e favorendo la minzione. A volte il miglioramento del flusso è drammatico, anche nel giro di pochi giorni.

Ci sono molte molecole appartenenti a questo gruppo di Farmaci (Alfuzosina, Tamsulosina, Silodosina , Doxazosina – solo per citare i più attuali) che sono utilissimi ma non privi di effetti collaterali, di solito abbastanza tollerati. Si può comunque verificare:

  •  abbassamento della pressione,
  • giramenti di testa,
  • eiaculazione retrograda,
  • rinite e fenomeni allergici di vario tipo.

Vi sono poi gli Inibitori della 5-alfa-reduttasi, che agiscono bloccando il testosterone all’interno della cellula prostatica.

Di fatto tali farmaci provocano l’inserimento di un atomo di idrogeno in posizione “5” sulla molecola del Testosterone (basta questa piccola modifica per rendere più attiva questa molecola che, in caso di prostata tende a causare una proliferazione delle componente ghiandolare e stromale). La riduzione dell’attività del Testosterone all’interno della ghiandola prostatica provoca una di riduzione del volume della ghiandola fino al 20-30%.

Anche questi farmaci hanno effetti collaterali di cui tener conto (ad esempio calo della libido, deficit erettile e ingrossamento delle mammelle, secondo alcuni possono interferire anche con la sfera psichica).  Essi  sono indicati soprattutto in prostate voluminose. Appartengono a questa famiglia la Finasteride e la Dutasteride.

Questi farmaci, che sono mutuabili, devono essere presi, se non per sempre, per lo meno per periodi molto lunghi e non devono essere sospesi bruscamente.

Un tipo di trattamento che si presta a somministrazioni discontinue e che è assolutamente privo di effetti collaterali è rappresentato dagli estratti di piante.

Soprattutto la Serenoa, in adeguata titolazione, rappresenta un presidio utile nella terapia dell’IPB, particolarmente nei casi moderati/lievi.

E’ meglio prediligere gli estratti oleosi di Serenoa, con titolazione di Acidi grassi elevata, intorno  all’85/90%.

La Serenoa ha un effetto  anti-androgeno, anti-proliferativo e anti-infiammatorio. Altri estratti vegetali sono il Pygeum, l’Ortica, l’Epilobio, i semi di zucca. Utile anche la Quercetina, se si sospetta una forte componente infiammatoria.

Anche gli inibitori della 5-fosfo-diesterasi (Sidenafil, Tadalafil ecc…), oltre che essere usati per il deficit erettile, è ormai accertato che migliorino i sintomi minzionali. Probabilmente per un rilasciamento della muscolatura liscia a livello prostatico e per un miglioramento della vascolarizzazione.

Se la terapia medica non è efficace, si ricorre all’intervento chirurgico.

Se immaginiamo l’IPB come una grossa arancia, l’intervento consiste nel togliere la polpa, lasciando la buccia. Questo può essere fatto sia con un intervento a cielo aperto, che per via endoscopica. Mentre, in caso di tumore prostatico, si toglie tutta l’arancia. Non è questa la sede per approfondire gli aspetti chirurgici del problema. Diciamo che è un intervento sicuro, sicuramente da non sottovalutare, che in mani esperte dà dei buoni risultati. Aggiungo che, parlando di interventi endoscopici, al tradizionale resettore a corrente monopolare o bipolare, si sono aggiunti, negli ultimi anni strumenti che utilizzano energia laser.

 

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