Il Tumore della Prostata (PCA) – Parte 5

Il carcinoma prostatico: trattamento

Fino a circa la metà degli ’80, la terapia del PCA consisteva nella castrazione chirurgica. Infatti tale terapia si basava sulle scoperte di Huggings (USA metà anni ’40), che aveva dimostrato che la deprivazione androgenica faceva atrofizzare il tessuto prostatico e quindi anche il tumore. Questo concetto è ancora valido (sia pure con delle  limitazioni), solo che ad un certo punto si pensò che tale terapia non era ovviamente adatta per i casi di tumore prostatico localizzato (prima negli  USA, poi in Europa, anni ’80 ).

Casi cioè in cui si poteva pensare di asportare chirurgicamente l’organo malato con il suo tumore.

Si tratta della cosiddetta Prostatectomia Radicale (PR), intervento che consiste nell’asportare completamente prostata e vescicole seminali (ed eventualmente i linfonodi loco-regionali – cioè il tessuto linfatico che copre i vasi che drenano la linfa di provenienza dalla prostata: i vasi iliaci interni ed esterni).

Questo intervento è ben diverso dal più comune (e più semplice) intervento di adenomectomia che consiste solo nell’asportazione del tessuto ipertrofico formatosi all’interno della ghiandola prostatica.

Immaginate un mandarino: l’adenomectomia consiste nell’asportare la polpa, lasciando in sede la buccia, la Prostatectomia Radicale consiste nell’asportare tutto il mandarino. La figura mostra bene cosa succede in una prostata adenomatosa.

trattamento cancro prostata

Parleremo più compiutamente in seguito dell’intervento di adenomectomia, quando si parlerà di Ipertrofia prostatica benigna (IPB). Per quanto riguarda invece l’intervento di Prostatectomia Radicale, va ricordato che è un intervento molto delicato e difficile, sia per la scomodità del campo chirurgico (praticamente si opera in un buco), sia per la precisione della dissezione anatomica necessaria per eseguire in modo corretto tale intervento (vedere figura e parte 4° del carcinoma prostatico).

La prostata va staccata in toto dall’uretra.

Va isolata mano a mano in direzione craniale, vanno liberate le vescicole seminali, il blocco prostata-vescicole viene staccato dal collo vescicale, e quest’ultimo viene poi attaccato al moncone uretrale (sulla guida di un catetere che va mantenuto in sede per un certo numero di giorni).

Già da quanto detto si può capire come il meccanismo sfinterico uretrale venga indebolito.

Inoltre bisogna sapere che i nervi che sono alla base dell’erezione (nervi erigentes) passano molto vicino al bordo laterale della prostata e che quindi spesso vengono lesi durante l’intervento (sia perché si esegue di proposito un intervento allargato, sia perché possono essere lesi, anche se si tenta di risparmiarli – la cosiddetta Prostatectomia Radicale nerve-sparing).

Questo spiega perché l’impotenza sia una delle conseguenze molto frequenti della Prostatectomia Radicale, così come in una certa percentuale di casi si ha incontinenza (intorno al 15% nelle varie casistiche), a causa dell’indebolimento del meccanismo sfinterico (cui si è accennato prima).

Bisogna poi ricordare come la Prostatectomia Radicale è un intervento che potenzialmente può portare ad un marcato sanguinamento intra-operatorio, tale da necessitare di trasfusioni (si sono registrati anche casi di morte dovuta al sanguinamento, fortunatamente rari).

Va detto anche, parlando di trattamento radicale del tumore prostatico localizzato, che una alternativa alla Chirurgia è rappresentata dalla Radioterapia (RT). La Radioterapia consiste nel somministrare una adeguata quantità di radiazioni alla prostata, alle vescicole seminali e, in qualche caso, anche al tessuto linfatico che circonda i grandi vasi (arterie e vene) della pelvi.

La creazione di macchine per Radioterapia di ultima generazione ha permesso di migliorare il puntamento e la successiva somministrazione di radiazioni, colpendo esclusivamente il tessuto che si vuole irradiare e non gli organi vicini (cosa che non  succedeva agli inizi).

Questo fatto permette di limitare al massimo i danni alla vescica e al retto.

Infatti nelle casistiche più recenti i disturbi urinari fino alla cistite emorragica da raggi sono diventati rari, così come le infiammazioni dell’ampolla rettale.

I risultati del trattamento radicale del tumore prostatico, sia della Prostatectomia Radicale che della Radioterapia, sono molto buoni, con sopravvivenze a 10 anni fino al 90%.

Naturalmente ci sono delle differenze fra le diverse casistiche, dovute anche al non omogeneo reclutamento dei malati fra le varie casistiche, che sono retrospettive e non prospettiche. E’ chiaro che nei carcinomi prostatici ad alto rischio la sopravvivenza è minore rispetto a quelli a rischio basso e intermedio (vedere capitoli precedenti). Mancano studi randomizzati veri e propri, ma si può affermare che a distanza i risultati della Prostatectomia Radicale sono leggermente migliori di quelli della Radioterapia.

Ci si è però accorti negli anni che (come ricordato nella parte 1 di questa trattazione relativa al tumore prostatico)  una gran parte di questi malati sarebbero stati ugualmente bene senza alcun trattamento!

Soprattutto quelli con tumori a basso rischio (come si è detto nei capitoli 1 e 4 di questa trattazione).

Mi rendo conto che tale affermazione è molto impegnativa, ma ci sono dati inequivocabili, tratti soprattutto da 2 studi randomizzati, iniziati all’inizio dei ’90 (uno scandinavo e uno americano), che mostrano come nei pazienti con tumore prostatico a basso rischio il trattamento non ha portato benefici riguardo alla sopravvivenza, rispetto a pazienti non trattati e posti solo in osservazione (con dei follow up molto lunghi). Da qui le basi teoriche della Sorveglianza Attiva cui si è già accennato nel Capitolo 1.

Nell’insieme comunque ottimi risultati sulla sopravvivenza, con una certa percentuale di casi che presentano una ripresa di malattia.

Spesso in questi casi si ha una ripresa biochimica di malattia che non sempre corrisponde ad una ripresa clinica, ma di questo parleremo in un apposito Capitolo.

All’inizio di questo Capitolo abbiamo parlato di terapia di deprivazione ormonale, cioè di castrazione (ADT). Tale terapia ha ancora una validità, e vediamo quando. Intanto oggi non si fa più una castrazione chirurgica, ma chimica. Cioè si somministrano farmaci anti-androgeni o farmaci attivi sull’ipofisi, che provocano un blocco nell’azione  o un blocco nella produzione di Testosterone (TST).

L’indicazione alla castrazione si ha nei seguenti casi:

  • carcinoma prostatico diffuso fin dal momento della diagnosi (i cosiddetti M+),
  • abbinato a radioterapia (RT) nei tumori prostatici a rischio alto e intermedio,
  • nei pazienti anziani o con importanti comorbidità (non adatti ad un trattamento radicale),
  • nei casi con ripresa di malattia dopo intervento radicale (eventualmente abbinato a Radioterapia).

Concludiamo questo capitolo sul trattamento ricordando che nei pazienti più anziani o con importanti comorbidità si sconsiglia di continuare a cercare il tumore prostatico oppure, in certi selezionati casi, di non trattare il tumore.

Facendo semplicemente quella che si chiama una vigile attesa (diversa dalla S A che impone tutta una serie di controlli).

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