Il carcinoma prostatico (PCA) – Parte 3

Il carcinoma prostatico: il problema della Biopsia.

La Diagnosi di PCA deve essere fatta ovviamente con la Biopsia.

Solo così si può avere conferma della presenza di un tumore.

Inoltre i dati della Biopsia sono indispensabili per la stadiazione del carcinoma prostatico. Stadiazione significa il grado di estensione del tumore (localizzato oppure no) e la sua malignità (gradazione o grading)

Le indicazioni ad effettuare una Biopsia sono:

  • ER (esplorazione rettale) positiva e qualsiasi valore di PSA
  • ER negativa, PSA< 2.5 ng/ml, ma velocity aumentata (cioè il PSA aumenta di 6 mesi in 6 mesi in maniera significativa), soprattutto nei soggetti con familiarità positiva al carcinoma prostatico
  • ER negativa, PSA 2.5 – 4 ng/ml e velocity aumentata
  • ER negativa, PSA  4 – 10 ng/ml (riconfermata dopo terapia con antibiotici e antinfiammatori)
  • ER negativa e PSA > 10 ng/ml

La decisione può essere  rimandata se la percentuale di free PSA > 20% , se età > 75 anni o se marcata IPB  (o se paziente non convinto). Valutare anche l’aspettativa di vita, che dovrebbe essere > 10 anni.

Questi sono dati forniti, qualche anno fa, dal gruppo di Studio apposito della Società Italiana di Urologia (SIU). In linea di massima sono ancora validi, anche se negli ultimi anni l’avvento della Risonanza Magnetica Multiparametrica della prostata con mezzo di contrasto (mpRNM) ha modificato leggermente le indicazioni. La mpRNM sta diventando la metodica di scelta da fare prima di una eventuale Biopsia prostatica, in quanto, a differenza dell’Ecografia trans-rettale, permette quasi sempre di “vedere” il carcinoma prostatico (per lo meno quelli significativi).

Può essere raccomandato fare sempre  una terapia anti-infiammatoria, prima di decidere per eventuale biopsia (secondo alcuni è opportuno fare anche una terapia antibiotica).

Con PSA  >  2.5 ng/ml il 75% dei pazienti sarà negativo alla prima biopsia. Di questi il 10% risulterà positivo alla seconda. Percentuale finale di positività  intorno al 33% (del 10%). Credo si possa affermare che, al massimo, si possano consigliare 3 biopsie.

Comunque se dopo 12 – 18 mesi persistono (o peggiorano) le condizioni che hanno portato ad una prima biopsia (particolarmente nei casi con PSA > 4 ng/ml), è da considerare una ripetizione della stessa, eventualmente aumentando il numero dei prelievi.

Va  ricordato che in caso di PSA fra 4 e 10, in presenza di prostate adenomatose, si ritiene che gran parte dell’aumento del PSA sia dovuto all’IPB  (ipertrofia prostatica benigna) e che le oscillazioni dello stesso PSA (se presenti) siano dovute a fenomeni infiammatori.

Non  parleremo, in questo articolo, delle 2 tecniche della biopsia eco-guidata, se per via perineale o  trans-rettale e su quanti prelievi effettuati.

Il numero minimo raccomandato è di  4 a sinistra + 4 a destra  (oggi molti propongono direttamente i  10 – 12 prelievi, in quanto sembra ormai dimostrato che in questo modo migliora il “detection rate” e l’accuratezza del  Gleason Score).

Ricordiamo che diversi studi hanno dimostrato che aumentando il numero di prelievi, aumenta il “detection rate” del carcinoma prostatico.

Nella rebiopsia comprendere la zona di transizione ed effettuare eventualmente la biopsia di saturazione (20 – 24 prelievi).

Sui consensi, le eventuali complicanze, la preparazione, le modalità di richiesta, l’esecuzione o meno di una qualche forma di anestesia non ci pronunciamo. Informarsi sempre dell’assunzione di anti-coagulanti o anti-aggreganti, gravi cardiopatie, eventuali allergie o di condizioni che richiedano una profilassi per endocardite.

Per quanto riguarda il volume di un carcinoma prostatico,  Bostwick ha dimostrato che la probabilità di metasasi è 10%, 50% e 87%  per volumi di 5, 10 e 20 ml (rispettivamente). E che i tumori  T1  (i carcinomi prostatici T1 sono quelli che non vengono percepiti alla ER) raddoppiano il loro volume ogni 4-5 anni.

Sembra potersi concludere che la sensibilità della biopsia a 12 prelievi, pur non essendo soddisfacente in totale, è accettabile per la diagnosi dei carcinomi prostatici clinicamente significativi.

 

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