Il Tumore della prostata (PCA) – Parte 2

Il  PSA e altri marcatori

Il PSA,  glicoproteina deputata  all’eutrofismo del  liquido spermatico, è prodotta dalla ghiandola prostatica. In presenza di una ghiandola prostatica  sana, piccolissime quantità  da PSA passano nel circolo ematico. Il PSA  non è specifico di tumore prostatico (PCA), ma può aumentare anche in caso di Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB) e/o di prostatite (acuta e cronica).

Il PSA fu scoperto da un immunologo americano, R. Ablin all’inizio dei ’70, ma si capì subito che questa molecola (una proteina) non era specifica di PCA, ma di prostata, per cui poteva aumentare anche in caso di  IPB o di prostatite. Fu arbitrariamente posto un cut-off di 4 ng/ml per separare i normali dagli anormali.

Il fatto di ritenere che i soggetti con PSA sopra i 4 ng/ml fossero malati di carcinoma prostatico e quelli con PSA al di sotto di tale valore fossero normali (cioè sani) si rivelò un errore.

L’indicazione di un cut off di 4 ng/ml, tradizionalmente seguita dall’inizio degli anni ’90 e proposta dal gruppo di Catalona, ha posto subito il problema dell’elevato numero di biopsie inutili che venivano effettuate, soprattutto in presenza di una ECO Trans Rettale  e di una ER (esplorazione rettale) negativa, come spesso  succede.  E questo particolarmente nelle prostate  voluminose, nelle quali il valore di PSA elevato era dovuto all’adenoma  prostatico.

Inoltre fu osservato che comunque un considerevole numero di PCA sfuggivano all’identificazione e il cut-off  fu abbassato a 2.5 ng/ml dallo stesso gruppo qualche anno più tardi (in questo modo si recuperava circa il 22% dei tumori prostatici).

La domanda cui si cercò di rispondere era: quanti tumori prostatici  sfuggono con un cut off di 4 ng/ml (oppure di 2.5)?

La risposta venne dallo studio PCPT, ove fu biopsiato tutto un gruppo di pazienti con un PSA al di sotto di 4 ng/ml, per un  totale di ben 2950 soggetti. I risultati furono sorprendenti, dimostrando una prevalenza di PCA pari a 449/2950 paziente  (15%), di cui circa un quarto ad alto grado!!!

Pertanto la sensibilità del test con un cut-off di 4 ng/ml è piuttosto bassa (Studio PCPT)!

Quindi “sensibilità bassa” del Test perché si perde un considerevole numero di tumori (con cut-off di 4 ng/ml e Specificità bassa per l’elevato numero di falsi positivi (sempre ad un cut-off di 4 ng/ml).

Questo studio ha dimostrato che non esiste un cut-off di PSA cui fare la biopsia, in cui la sensibilità e la specificità raggiungano un ragionevole equilibrio…..

Abbassando progressivamente il cut-off la sensibilità migliora, ma si riduce spaventosamente la specificità (cioè aumentano i falsi positivi, cioè pazienti con biopsia negativa – ricordo che la biopsia prostatica, soprattutto trans-rettale ha un certo numero di complicanze, come infezioni ed ematuria).

Pertanto  ormai tutti  concordano  che  il PSA non è un test adatto per uno screening  del carcinoma prostatico (PCA). Anche se continua ad essere impiegato.

E’ un test utile per monitorare i pazienti dopo Prostatectomia Radicale (PR) o RxT (Radioterapia), quindi per evidenziare una eventuale ripresa di malattia.

Oppure può essere utile in quanto, a fronte di valori elevati, aumenta progressivamente la specificità del test (cioè i falsi positivi si riducono).

Oppure è utile  in  quanto permette di evidenziare i soggetti che hanno una probabilità aumentata di sviluppare un  tumore prostatico nei 20-30 anni successivi (si è visto cioè che i pazienti che hanno un valore maggiore della media del PSA ad una prima determinazione – media che è al di sotto di  1 ng/ml entro i 60 anni –  hanno una probabilità elevata di sviluppare un  tumore prostatico, tanto maggiore, quanto maggiore è il valore di PSA). Mentre soggetti con PSA inferiore a 1 ng/ml  hanno una probabilità molto bassa di sviluppare un carcinoma prostatico.

I fattori che aumentano il rischio sono:

  • la razza (nera vs caucasica),
  • la familiarità,
  • l’obesità,
  • il diabete e la sindrome metabolica,
  • la PSA velocity, cioè la velocità con cui il PSA aumenta (se aumenta) di anno in anno.

Anche prostate piccole, con PSA elevato rappresentano una situazione a rischio. E’ ovvio che associando l’ER (esplorazione rettale) al test la performance aumenta.

Il PSA libero e il rapporto PSA libero/totale (ratio libero/totale) – di cui si parla molto –  non sembrano in grado da soli, di dare indicazioni precise.

Non dovrebbe esserci un tumore prostatico (e questo mi sento di sottoscriverlo, in base alla mia esperienza) nei casi in cui il rapporto sia almeno superiore al 20%. Vorrei però ricordare la frequente e da tutti noi osservata riduzione della ratio in caso di prostatiti! Cioè più alta è la ratio, più è probabile che non vi sia un carcinoma prostatico, ma solo una IPB.

Mentre  con  ratio bassa,  non è detto che ci sia il tumore, ma, magari, solo una prostatite.

Concludendo, abbiamo detto che il PSA non è adatto per essere usato come screening di tumore prostatico (in base ad un ragionamento di tipo scientifico). Tuttavia non vi è un esame sicuramente migliore. Anche i tanto pubblicizzati PCA3 e PHI non hanno trovato impiego pratico sia per il costo, sia soprattutto perché, pur performando lievemente meglio del PSA, presentano ancora un elevato numero di falsi positivi e falsi negativi.


Tumore prostatico e PSA: un caso clinico

Caso Clinico relativo all’impiego del PSA nella diagnosi precoce del PCA (Febbraio  2019)

Si presenta in studio W.R. di anni  62.

  • Anamnesi negativa.
  • Nega sintomi urinari.
  • Visto per PSA 8 ng/ml, con ratio  15%.
  • ER IPB (non noduli palpabili).
  • Familiarità per PCA (un gemello omozigote operato di Prostatectomia Radicale 2 anni fa).

Il paziente esegue Risonanza Magnetica multiparametrica della prostata (mpRNM), che risulta completamente normale.

Il quadro si presenta come indicato sotto. Cosa fare, quindi?

  • La mpRNM ha una sensibilità per tumori prostatici significativi intorno al 90%. Però ha anche una percentuale intorno al 16(%) di Falsi negativi, cioè tumore presente ma non visibile (NPV);
  • L’ER depone per una prostata ipertrofica benigna (IPB);
  • Importante Familiarità (gemello omozigote operato di Prostatectomia Radicale)
  • PSA aumentato, con ratio bassa.

I  punti 3 e 4 consigliano di effettuare una biopsia tipo “mappatura” della prostata. I punti 1 e 2 consigliano di attendere.

Dopo consulto si decide di effettuare una terapia anti-infiammatoria e uno stretto monitoraggio.


 

Chiudi il menu